柴胡桂枝合苓桂术甘汤治低热案

陆某，女，67岁。2019年1月21日来诊。诉低热4月余。患者于2018年9月“感冒”后遗留低热，日晡为重，最高体温37.5℃，伴微咳嗽，无痰，初起未予重视，因持续不愈，遂予山东省济宁市第一人民医院就诊，查：胸CT：支气管炎；右肺中叶部分肺不张，右肺中叶小钙化灶，双肺小结节；双侧胸膜局部增厚。降钙素原0.19ng/ml。血常规、血沉、甲功、血生化、类风湿因子、抗链球菌溶血素O、抗中性粒细胞抗体、抗核抗体谱等，未见明显异常。诊为：右肺不张、感染性发热，先后予以克林霉素、头孢唑肟、头孢哌酮舒巴坦、左氧氟沙星注射液静滴等治疗，40余天未见好转。遂远程求助于中医治疗。刻下：午后低热，最高37.5℃，微咳无痰、恶风寒、盗汗、纳差、口中和、腹胀、不能食凉、不欲饮、二便尚调、舌淡红、中部有裂纹、苔白略腻等。脉未得诊。辨证：太阳少阳太阴合病。给柴胡桂枝汤合苓桂术甘汤：柴胡24g，黄芩12g，姜半夏9g，党参12g，桂枝12g，炒白芍12g，茯苓15g，炒白术12g，炙甘草8g，生姜12g，大枣15g，6剂，水煎服日1剂。

二诊：3剂尽，从第4天开始，未再发热。刻下：遇冷咳嗽、气短、纳差、盗汗等，舌同前。证属太阳表邪未解，太阴病症仍有，予桂枝加厚朴杏子汤合苓桂术甘汤加味：桂枝12g，炒白芍15g，炙甘草10g，生姜10g，大枣20g，厚朴10g，炒杏仁9g，炒白术15g，茯苓15g，桑叶30g，焦神曲15g，7剂，水煎服日1剂。

三诊：诸症愈，唯纳谷不香，嘱饮食调息。

患者于2019年2月17日复查胸CT：双肺炎性改变治疗后表现，符合慢性支气管炎CT平扫表现。

按：本案病程久、叠经诊治，低热不愈，而应用经方取得速效，虽为个案，但值得深思总结。临床喜用经方，每用六经辨证。本案患者低热，每日午后发作，可视为往来寒热，加之纳差，颇似“默默不欲饮食”，可以锁定病在少阳；但是患者同时伴有恶风寒，是太阳经表现，因此主方选用太阳少阳两感之柴胡桂枝汤。《伤寒论》第146条：“伤寒六七日，发热、微恶寒、肢节烦痛、微呕、心下支结、外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”柴胡桂枝汤由小柴胡汤和桂枝汤之合方减半组成，柯韵伯谓之“双解两阳之轻剂”。而患者口中和、腹胀、不能食凉、不欲饮、舌苔白腻等，可归结于太阴病里虚寒证，里虚寒则容易导致水饮中阻，因此合用了苓桂术甘汤温化水饮。此案有两点要注意：其一，不可一见低热、盗汗就误认为阴虚发热，其舌象及不欲饮是排除阴虚的主要法眼；其二，不可忽略合并太阳经病、太阴经病而仅仅治从少阳，且方证辨析必须丝丝入扣方能取得速效。