柴胡加龙牡汤合归脾汤证治验

韦某，男性，42岁。于2018年3月3日初诊。诉半年前始发胸闷心悸。曾在上班途中突发心悸胸闷、大汗出、呼吸困难、四肢无力，呼救护车至本院急诊。查心电图示：ST段压低。诊断为冠心病、急性心肌梗死，施冠状动脉造影术后拒绝植入支架。近一周心悸频发，胸闷气短，神倦乏力，不思饮食，心烦失眠。察见面色淡白，舌体右歪，舌质淡暗、舌尖红，舌苔薄白，脉弦细。

诊断：胸痹、心悸（心脾两虚，肝郁气滞）。

治则：健脾养心、疏肝理气、活血通脉。

处方：柴胡加龙骨牡蛎汤合归脾汤加减：柴胡15g，白芍10g，煅龙骨（打碎先煎）30g，煅牡蛎（打碎先煎）30g，党参30g，白术30g，茯苓30g，黄芪30g，炒酸枣仁（打碎）30g，柏子仁（打碎）10g，五味子10g，田七10g，丹参30g，仙茅15g，仙灵脾10g，丹皮10g，炙甘草10g。14服。水煎服，每日1服。嘱其按时作息，忌劳逸过度。

3月17日二诊：患者服上药2周后，心悸偶发，胸闷气短、失眠明显好转，舌体右歪，舌淡红少苔，脉细，左寸弱。上方去柴胡、白芍、丹参、丹皮、五味子，继服14服。

4月复诊随访：患者未再发胸痛、心悸，偶见胸闷、气短，病情稳定，复查心电图ST段下移明显改善，嘱上方更服14服。

本例患者为中年白领，日常工作强度大、加班时间长，焦虑易怒，脾虚运化无力，肝郁气滞血瘀，故见胸闷气短、脘腹胀满、食欲不振、心烦失眠。四诊合参后辨为肝郁气滞，心脾两虚之证，属《伤寒论》之柴胡龙骨牡蛎汤证。《伤寒论辨少阳病脉证并治》第107条：“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”此患者证符少阳病证，方用柴胡加龙骨牡蛎汤合归脾汤加减以疏肝行气、养心健脾；以炒酸枣仁、柏子仁、五味子养心安神；柴胡、白芍、龙骨、牡蛎疏肝解郁、重镇安神；田七、丹参、丹皮活血祛瘀通络；仙茅、仙灵脾温肾阳补肾精；炙甘草温补心阳。二诊中患者心悸失眠好转，上方故去柴胡、白芍、丹参、丹皮、五味子，本证本虚标实，运用柴胡加龙骨牡蛎汤合归脾汤证治疗此类心脾两虚、肝郁气滞病证，效如桴鼓。