大柴胡汤加减治水肿性胰腺炎案

马某，女，59岁，于2013年8月12日初诊。患者于2013年6月7日因饮食不慎致剑突下疼痛。遂前往某县人民医院就诊，并住院治疗，诊断为水肿性胰腺炎，并发黄疸。既往患高血压，慢性肾炎，胆囊炎，脂肪肝病史5年余。经二十余日治疗而不效，且逐渐加重，具体不详。后转至他院，见病情复杂，故邀吴师会诊。患者面色黄胖，形体素盛。时症见剑突下急痛，右胁刺痛，不纳，嗳气，恶心，甚则呕吐，心烦难眠，口渴喜饮，手足心热，喜贴冷墙，小便黄，量少，大便多日未行，素有少腹冷痛，下肢浮肿，胁闷不舒，舌绛，苔黄厚干，左脉弱，右脉弦。

此属患者素体脾虚肝郁，水湿内停，下焦虚寒。而由饮食伤及脾胃，致脾胃失和，升降失职，从而致实热瘀结于中焦。故宜泄热导滞，疏利肝胆，兼以消食化积，温煦下焦。遂拟大柴胡汤加减。

处方：柴胡10克，炒白术12克，炒麦芽15克，赤芍10克，川木通12克，车前子（包煎）10克，当归10克，厚朴12克，黄柏12克，黄芩10克，姜半夏10克，焦山楂10克，酒大黄（后下）10克，生姜3片，乌药10克，吴茱萸10克，小茴香10克，郁金10克，泽泻10克，枳实10克，栀子10克，茯苓10克，艾叶10克，白花蛇舌草15克，白芍10克，生姜3片。6剂，水煎服，日1剂，分2次服用。

二诊（2013年8月18日）：患者始服上方，恐吐不得纳，嘱吐后续服，药后渐纳食物，余症皆减，遂守上方6剂。

三诊（2013年9月1日）：服上方后得纳食物，眠好，大便调，余症皆减，但仍见右胁刺痛，恶心，舌绛，舌苔中部厚黄，脉弦。此为瘀血内租，痰气上逆之证，故而加强破血行气、和胃降逆之力。遂承上方之法，拟大柴胡汤合旋覆代赭汤加莪术、三棱等。

处方：柴胡10克，酒大黄（后下）10克，枳实10克，法半夏10克，陈皮12克，郁金20克，赤芍15克，焦山楂10克，炒麦芽15克，白芍10克，黄芩10克 ，炒槟榔10克，莪术10克，三棱10克，车前子（包煎）10克，黄柏10克，炒白术12克，茯苓10克，煅瓦楞子（先煎）15克，旋覆花（包煎）10克，代赭石（先煎）20克，大枣2枚，生姜3片。6剂，水煎服，日1剂，分2次服用。随访病愈，嘱原方制散剂冲服，以巩固疗效。

按：本案所患系水肿性胰腺炎。患者平素胁闷不舒，下肢浮肿，少腹冰冷，属脾虚肝郁，水湿内停，下焦虚寒之证。而饮食不慎，伤及脾胃，致气滞食积，实热瘀结之候。故治以泄热导滞、疏利肝胆，兼以消食化积、温煦下焦。故拟以大柴胡汤加减。初服上方，见患者呕吐不纳，此为实热内盛，格拒不纳，宜强力攻下，故嘱续服，吐后续纳，再吐再纳，以使机体完全接受。药后患者渐能纳食，剑突下疼痛愈，值三诊仍见右胁刺痛，恶心呕吐。此为瘀血内租，胃气上逆，遂续承上方之法，加强破血行气、和胃降逆之力。腹气通达，肝胆气机条畅，瘀血得消而病愈。