抽丝剥茧辨方证

关于复杂方证的辨别

以表、里、半表半里定病位，以阴、阳、寒、热、虚、实分病性，由此辨出六经，进而辨出方证，这就是临证中的辨证论治。《胡希恕讲伤寒杂病论》一书中指出：“中医治病有无疗效，其主要关键就是在于方证是否辨得正确。”同时也指出：“不过方证之辨，不似六经八纲简而易知，势须于各方的具体证治细观而熟记之。”可见，辨证论治中最重要、同时也是最有难度的在于辨方证。而对于久病、杂病来说，方证往往并非单一，对这类复杂方证的辨别就更是不易了。

以六经提纲证为基础，结合具体症状表现，先辨六经，继辨方证，此为常。而在复杂方证的辨别中，必须知常达变，因为方证复合，常常使每一方证都不表现为常态。同时，影响患病的很多因素也会影响到具体方证常态的表现。如冯世纶在《解读张仲景医学》一书中指出：“仲景治病，所谓辨证论治，重在辨八纲、六经，但影响人体患病的还有很多因素，如气血、饮食、瘀血、痰饮、水湿等，因此，还须辨气血、瘀血、痰饮、水湿等，这种辨证论治思想，详细地体现在辨方证中。”

如本案中，若根据六经提纲证衡量，似乎六经病的辨别都不典型。而具体到每一方证的辨别，也多有“捕风捉影”之嫌。之所以出现这种情况，是由于六经病的复合、方证的复合等多种因素的彼此影响而成。而真实的临证辨证论治，也往往如是。

对本案辨证论治的梳理

患者初诊以失眠、腹胀为最主要症状。腹胀、纳差，脉不浮、不弦，苔腻，提示病位在里。结合便干、口苦，似有阳明之嫌，但口不干、脉不实，提示此腹胀属太阴。在太阴方证中，外台茯苓饮方证与本案较合，冯世纶在《中国汤液经方》一书中指出：“本方治心下痞硬、逆满、食欲不振确有验，加半夏增橘皮用量尤良。”失眠，伴见心慌、口苦、便干、苔黄，似有少阳半表半里之嫌，但脉不弦，结合腹胀属里，仍辨为阳明里证，属治疗虚烦心悸不得眠的黄连阿胶汤方证。二诊以心悸为突出症状，结合脉细结，以及患者高龄体衰，辨为厥阴炙甘草汤方证。冯世纶早年将炙甘草汤方证列入太阴病，近年随着临证体会、思考，认为炙甘草汤方证当属厥阴病。三诊以发际湿疮为显，考虑病在太阳，结合失眠、腹胀，辨为外寒内饮的桂枝甘草龙骨牡蛎汤方证，同时合用治疗疮痈属太阴的赤小豆当归散及疮疡属阳明的附子薏苡败酱散。本诊辨证用方最难、最杂，前两诊为其作了一定的铺垫。四诊、五诊、六诊基本是前三诊基础上的调整。

综观本案，病涉四经，方证复合多变，六诊处方极尽变化，但每诊皆效，终收全功。方证辨证的规范性、灵活性、有效性，在本案中得到淋漓体现。