喉癌手术治疗
手术治疗的方式很多,主要是围绕远期疗效和功能的恢复而设计的,同时也随着人们对喉癌认识不断进步而改进。从历史上看,关于喉癌手术方式的选择,也经历了一个为断变化的过程。
清,这已经取得了共识。但是,对临床上未触及淋巴结的N0患者,是否要常规行预防性颈廓清的问题,确实存在着争议。声门型癌转移发生晚,手术时有转移者不足5%,故有人主张,对声门型癌,颈部未触及淋巴结肿大者,可行观察而不作常规的廓清,而对声门上型和声门下型,由于局部血供及淋巴管分布丰富,声门上癌分化程度一般较差,颈部淋巴结转移的机会较多,手术时已有转移者,声门上型可达40%左右,声门下型在13%~20%,因此对声门上型癌应持积极态度,主张声门上癌应常规行预防性廓清。但是也有人持反对意见,认为在未发生转移的情况下,过早廓清有破坏颈部淋巴组绢防御功能的可能,不利于预后。同时还认为,只要一旦发现有颈淋巴结转移,无论是否行廓清其5年生存率均难超过50%。因此,是否廓清并没有什么实际意义。另外也有人主张在术中探查,发现可疑淋巴结即送病理检查,阳性者给予观察。也有人主张,即使是声门上癌如原发灶小于1cm,病程短,确实无淋巴结转移者,可以在严密观察下暂缓廓清。声门下癌已有声带固定或侵及声门上区者,也应考虑做同侧颈廓清。有资料认为,对Ⅰ、Ⅱ期选择颈廓清术与未作廓清术预后差别不显著,Ⅲ、Ⅳ期有明显差别,因此临床Ⅲ、Ⅳ期者应尽量作选择性颈廓清术。对N0特别是T1、T2、的N0病例免于不必要的颈廓清术。
关于颈廓清的时机,多主张在切除原发灶的同时一期进行,并且先行廓清然后切除喉部原发灶。但也有人对双侧均需廓清者,主张二期手术,认为这样对患者损伤小,有利于术后的恢复。经典的颈廓清,是上起下颌骨和游离缘,下到锁骨上缘,前自颈中线,后达斜方肌的前缘,深层在椎前筋膜浅面的范围。将颈部所有浅深淋巴结、淋巴管以及周围的筋膜、颈阔肌、胸锁乳突肌、肩胛舌骨肌、二腹肌、脂肪组织、蜂窝组织、颈内静脉、颌下腺及部分腮腺和所有被癌组织侵犯的血管、神经等一并整块切除。由于这种手术范围大,损失的软组织多,易出现感染伤口的坏死,静脉回流障碍、神经瘫痪等并发症。并且实践证明,这种较大范围的廓清,并未能真正达到提高5年生存率的目的。因此,近年来,多数人主张治疗性廓清,在彻底清除可疑淋巴结的情况下,保留胸锁乳突肌、颈静脉、副神经和其他软组织。文献认为,这不但对患者的打击较小,有利于术后的恢复,5年生存率并没有减少。
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