许润三：重辨舌脉 擅治妇科

第三届国医大师许润三教授从医近70年，临床经验丰富，擅长治疗内、妇、儿科疾病，尤其对于不孕不育、崩漏、慢性盆腔炎等妇科疑难病的治疗有独到之处。现将许润三的学术思想简要总结如下。

重视辨证论治

中医作为临床应用科学，许润三认为辨证论治是精髓。但随着西医学的快速发展，各种检查手段的逐步完善，对中医的辨证论治思想产生了巨大影响，致使许多中医师逐渐脱离了辨证论治的思维方法，而转为根据相关理化检查结果遣方用药。看到白细胞增高，则用大量清热解毒中药；查到子宫肌瘤，就罗列大堆活血化瘀、软坚散结之品，全然不考虑寒热虚实的辨证。一听到“炎”字，就一概认为是“火”，致使不少医生用药畏热如虎、喜凉似饴。许润三曾提出慢性炎症不是“炎”，而是瘀结证，甚或寒证，治当辨证用药。

许润三曾治一小儿高热，体温达39℃，但从全身症状看，身体蜷缩、大便溏薄，舌质淡，苔润。辨证为阳虚，投以真武汤，数剂即热退病愈。又治一子宫肌瘤患者，47岁，月经周期规律，量多如注。B超示子宫多发肌瘤，最大直径约8厘米，血红蛋白70克/L。患者惧怕手术，要求中药治疗。患者面色苍白，头晕、乏力。辨证为气血虚弱，给予人参归脾汤加减治疗2个月，经量明显减少，复查血红蛋白为100克/L，B超示子宫多发肌瘤，最大直径约5厘米。在此基础上，加软坚散结之品治疗近1年，月经停止来潮，定期复查B超子宫肌瘤逐渐缩小。

辨证不是单纯局部辨证，而要综合辨证、全身辨证，并且要辨真假，去伪存真。

主张辨病辨证相结合

许润三重视中医，但不排斥西医，常借鉴西医理论指导中医临床。如对于在出血期间的崩漏患者，若B超提示子宫内膜薄，则以止血中药为主。若子宫内膜较厚，则参照西医学诊断性刮宫的治法，首先给予活血祛瘀中药，使子宫内膜脱落，再用补气养血止血之品；若出血量多，血红蛋白低者，则扶正祛瘀同用。对于诊刮病理为单纯增生者，复旧阶段则以补肾调冲，恢复卵巢排卵功能为主。

对于内分泌失调者，则根据辨证给予补肾、疏肝、健脾益气等治疗，月经后半期加用补肾温阳之品，以促进黄体功能。

许润三认为西医对疾病的认识是以解剖学和生理学为基础的，对疾病的研究已深入到器官、组织、细胞及分子水平，所以在明确诊断、对症治疗方面有其独特的优势。西医着眼于微观，但对个体差异的考虑尚显不足。而中医着眼于宏观，从整体出发，强调个体差异，但对疾病内在病理变化的认识较浅，因而限制了用药的针对性。所以中医辨证和西医辨病都有其不足之处，应把两者有机地结合起来，才能对疾病有一全面、深入的认识，进而提高治疗效果。并在具体运用中 根据不同情况总结出“无证从病、无病从证、舍病从证”等辨病辨证方法。如输卵管梗阻所致不孕，许多患者无临床症状，仅通过输卵管通液或造影明确诊断。还有一些卵巢囊肿、子宫小肌瘤患者，临床亦无明显症状。对于这些疾病的治疗，则以辨病为主，根据其发生的病因及病理变化，归属于中医血瘀证，给予活血通络、化瘀散结中药治疗。

对于一些临床症状明显，但相关检查未见异常者，则要无病从证。如有些患者自觉心慌、乏力、头晕等，但心电图、血红蛋白、脑电图等检查均无异常；或一些带下病，患者自觉带下量多、质稀或稠，有时有异味或伴阴痒，但阴道分泌物检查及培养、宫颈细胞学、妇科内诊检查均未见异常，就可根据临床症状辨证施治。而对于某些疑难病症或新增疾病，西医学对其发病机理也不明确，中医古籍亦未见记载，则应舍病从证。

临证四诊合参，重视舌脉

许润三强调望、闻、问、切四诊同等重要，不可偏颇。望诊重点望神、面色与舌象，闻诊重点是闻声音及气味，问诊重点问起病过程、现在症状、睡眠与大小便情况，切诊以脉诊为主，用以了解感邪的寒热及脏腑气血盛衰。但在临证时，四诊亦有主次之分。如不少输卵管梗阻性不孕患者，通液或造影诊断为输卵管不通，在中医辨证上属血瘀证，但舌质往往为正常，而不是黯或紫黯，脉象也不常见到涩脉，故以问诊为主，舍弃舌脉诊断。

许润三重视舌诊和脉诊，舌质的颜色和舌苔的细微变化均能反映疾病的性质及病情的变化，尤其在脾胃病的辨证中更有重要价值。对于脉诊，许润三认为脉象有时对辨证用药起着决定性作用。通过脉诊，可对病变的寒热虚实、正气的盛衰、疾病的进退预后做出判断，正如《类经·五卷·脉色类》所述:”夫脉者气血之先也，气血盛则脉盛，气血衰则脉衰，气血热则脉数，气血寒则脉迟。气血微则脉弱，气血平则脉和”。临床时仔细体会，但不故弄玄虚，夸大脉诊，更不以脉诊代替四诊。许润三善于总结不同证型的脉象特点，用于指导处方用药。如对于气虚和血热型崩漏的鉴别，因出血患者，失血过多或淋漓日久，均可见血气亏虚的征象，出现头晕、乏力、面色苍白、舌淡等症。血热患者因热随血泻，所以往往出血一个阶段后，从症状上看已无明显热象，但从脉象上看，血热和气虚有明显差别。气虚者，脉沉细或细数，按之无力；血热者，脉滑或滑数，按之有力。两者均可见数脉，但有力还是无力，是细弱脉还是滑脉，是区分要点。《类经·五卷·脉色类》云: “数为热矣，而凡虚损之候，阴阳俱亏，气血败乱者，脉必急数，愈数者愈虚，愈虚者愈数，是数不可以概言热”。《素问·脉要精微论》指出: “（脉）细则气少”。而在《类经·六卷·脉色类·藏脉六变病刺不同》中详细论述了滑脉所主均为热证，如“心脉滑甚则血热，血热则燥……肺脉滑甚者，气血皆实热……肝脉滑甚者，热壅于经……脾脉滑甚，太阴实热也……肾脉滑甚，阴火盛也。”

肾为经孕之本，肝肾密切相关

《素问·上古天真论》曰：“女子七岁，肾气盛，齿更发长，二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”肾的功能在女性生理及病理方面起着关键的作用，肾气的盛衰是人体生长、发育、生殖和衰老的根本。而肝肾又密切相关，肝藏血、肾藏精，精血同源，相互资生，肾为先天之本，肾气旺盛，天癸充盛，才能促成女性经、孕、产、乳的生理功能；肾精又依赖肝血化生之精资养。又因肝主疏泄，肾主藏精，一开一合，相辅相成，协调平衡，所以肝肾对女性生殖功能有重要的调节作用。许润三对许多妇科疾病的治疗多从肝肾入手，兼顾脾胃。如从肝肾论治不孕症、月经失调，从肾论治围绝经期综合征、先兆流产、习惯性流产，从肝论治经行头痛、经行乳房胀痛等。

以崩漏为例，根据《黄帝内经》“肾气盛，天癸至，太冲脉盛，月事以时下”的理论，许润三认为引发崩漏的根本原因为肾气受损，冲任不固。从“肾气-天癸-冲任-子宫”轴来看，月经的按时来潮，有赖于天癸的充盛，而天癸的充盛，又建立在肾气盛的基础上。肾气充盛，天癸泌之有律，冲任通盛，月经按时来潮，并有孕育能力，这也说明肾气主导女性的月经及生殖功能。崩漏一症为经血非时而下，量多如注，或淋漓不止，属月经紊乱，表明各种致病因素影响到了肾气的充盛，而致天癸泌之无律，冲任气血失固。所以在治疗崩漏的“复旧”阶段许润三强调补肾治本，调整已紊乱的”肾气-天癸-冲任-子宫”轴的功能。此时应根据不同的年龄特点，辨证施治。

青春期患者多为肾气稚弱，肾虚致肾气不固，封藏失职，开阖无度，冲任失控，所以宜补肾固冲。阴虚者，滋阴补肾固冲，选用左归丸；阳虚者，温阳益肾固冲，选用右归丸或二仙汤加减。育龄期患者，崩漏多由于多次孕育，人工流产而伤肝肾；或情志不遂，肝郁气滞；或经期、产后摄生不慎，蓄血留瘀，瘀血阻滞。肝肾亏虚者，柔肝补肾，选用四物汤合五子衍宗汤加减；肝郁气滞者，疏肝解郁，方用逍遥散或四逆散；瘀血阻滞者，活血化瘀，方用生化汤加减。

围绝经期患者，肾气已衰，天癸渐竭，此期不必强调恢复卵巢排卵功能，而着重调节血量和固摄冲任，治以健脾补肾，以后天养先天。偏阴虚者，可用六味地黄丸、知柏地黄丸；偏阳虚者，选用金匮肾气丸。

用药如用兵，力求药少力专

许润三常说治病如打仗，用药亦如用兵。处方要精炼，药味要有主次，君臣佐使宜明确。用药主张“稳准狠”。所谓“狠”，就是要求药味少而专，但份量大。要做到“狠”，就必须辨证准确，因为在此基础上，才能“稳”“准”。如许润三治疗崩漏日久不愈，出现乏力、气短，脉细或沉细无力者，辨证为气虚，给予生黄芪、当归、三七粉、瞿麦（或蚤休）。方中生黄芪可用到30~100克，以补气升阳，摄血止血；当归10~30克，与黄芪配伍补气养血；加三七粉3克（分冲）止血又不留瘀，瞿麦（或蚤休）10克清热利湿，以防出血日久，邪热乘虚而入，全方仅4味药，益气养血，化瘀治崩，药少力专，疗效显著。

善用经方，贵在创新

许润三善用经方，杂病多法仲景，温病常宗吴瑭。他对经方的运用推崇“有是证用是方”。如用小柴胡汤治疗往来寒热；用吴茱萸汤治疗呕吐清涎；用当归芍药散治疗小腹隐隐作痛等，多是信手拈来，每获良效。临床运用经方不拘泥，而是深刻体会方义，不断创新运用。

常用四逆散加味治疗妇科疾病。许润三通过对其药物组成进一步分析，以及反复临床实践，认为四逆散既能疏肝理脾，化解瘀滞，又能行气和血，缓急止痛，将其加减治疗输卵管梗阻性不孕症、慢性盆腔炎、痛经、经行头痛、经行乳房胀痛等证，取得了很好疗效。输卵管不通者酌加穿山甲、路路通、水蛭、蜈蚣、莪术等以理气活血、化瘀通络。输卵管积水者再加用马鞭草、泽兰、王不留行等利水通经。有盆腔结核病史者，再加夏枯草、黄芩清热散结。情志不畅，气滞血瘀所致经行头痛加乌梢蛇、蜈蚣、丝瓜络等活血化瘀、通窍止痛。肝气郁结，血行不畅所致经行乳房胀痛加全蝎、夏枯草、荔枝核、橘核以理气化瘀，通络止痛。气机瘀滞，瘀血内阻所致闭经、痛经常加桃仁、益母草、三七粉、莪术、五灵脂、生蒲黄等活血通经、止痛。

再如许润三通过对输卵管积水病机的分析及对阳和汤方义的阐发，运用阳和汤治疗输卵管积水亦有较好疗效。方中麻黄味辛性温，辛温宣散，用以发越阳气，解皮表之寒邪；炮姜、肉桂辛热，以除寒凝；白芥子辛温宣通，温化寒痰；熟地黄、鹿角胶温补精血，与白芥子、麻黄合用，使其补而不滞；甘草调和诸药。全方补血温阳，散寒通滞。而输卵管积水的形成多由慢性盆腔炎导致输卵管粘连、梗阻引起，慢性盆腔炎常由急性盆腔炎治疗不彻底迁延而成，医者喜用大量清热解毒之品，往往使病证寒化，再加上病势缠绵，日久不愈，耗伤正气，导致血虚阳伤，寒邪不化，凝滞成痰，这正符合阳和汤所主病证的病机。许润三用黄芪建中汤治疗慢性盆腔炎病久不愈，正气耗伤，出现下腹空坠、隐痛；用桂枝加龙骨牡蛎汤治疗绝经期综合征烘热汗出、失眠、心悸、烦躁等症；均在前人的基础上加以创新应用。